Konfirmasi Pembayaran

Yang bertanda * wajib di isi.

Nama Lengkap *
Invoice ID	Invoice ID adalah kode yang kamu terima setelah melakukan order barang, contoh nya seperti ini INVID/KDR/001
Email	isi jika anda punya alamat email.
Atas Nama Rekening *
Tanggal Tranfer *	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Hari / 010203040506070809101112 Bulan / 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 Tahun
Jumlah transfer(Rp) *	seperti contoh : 400.001 rupiah
Bank BRI Cabang *
Keterangan Tambahan

Powered byEMF HTML Contact Form

Report Abuse